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※ フリガナ(メイ)＊全角カタカナ
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※ ローマ字(姓)半角大文字
※ ローマ字(旧姓)半角大文字
※ ローマ字(名)半角大文字
※ 生年月日(年)
※ 生年月日(月)
※ 生年月日(日)
※ 出生時間
※ 本人の出生地(都道府県)
※ 性別
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※ 本人の利き手
※ 母親の出生地(都道府県)
※ 母親の生まれた年
※ 母親の生まれた月
※ 母親の生まれた日
※ 父親の出生地(都道府県)
※ 父親の生まれた年
※ 父親の生まれた月
※ 父親の生まれた日

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アロマコインの色
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※ Q1あなたが普段よく使う色は何色ですか？
※ Q2あなたが理想とする(憧れる)人のイメージは何色ですか？
※ Q3あなたが普段使わない色は何色ですか？
※ Q4バースカラーインストラクターに興味がありますか？
※ Q5ご家族(2親等内)でバイブルセットを購入された方がいますか？
Q6 ご家族で購入された方の
1:お名前　2:ご関係　3:生年月日　4:診断番号をご記載ください。

■ ご家族(2親等内：親子、兄弟姉妹)でトータルパッケージ、特別セットを購入された方が確認できた場合は、500円のQUOカードをプレゼントいたします。
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■ 複数購入やご家族で同時ご購入の際も、メッセージ欄に「同送希望」の旨をご記入ください。
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