診断を申込されたのはご本人ですか?
診断する人の氏名

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名前(姓)
ローマ字(姓)
名前(名)
フリガナ(セイ)*全角カタカナ
フリガナ(メイ)*全角カタカナ
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ローマ字(姓)半角大文字
ローマ字(旧姓)半角大文字
ローマ字(名)半角大文字
生年月日(年)
生年月日(月)
生年月日(日)
出生時間
本人の出生地(都道府県)
性別
血液型
本人の利き手
母親の出生地(都道府県)
母親の生まれた年
母親の生まれた月
母親の生まれた日
父親の出生地(都道府県)
父親の生まれた年
父親の生まれた月
父親の生まれた日

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アロマコインの色
ラッキーナンバー
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Q1あなたが普段よく使う色は何色ですか?
Q2あなたが理想とする(憧れる)人のイメージは何色ですか?
Q3あなたが普段使わない色は何色ですか?
Q4バースカラーインストラクターに興味がありますか?
Q5ご家族(2親等内)でバイブルセットを購入された方がいますか?
Q6 ご家族で購入された方の
1:お名前 2:ご関係 3:生年月日 4:診断番号をご記載ください。

■ ご家族(2親等内:親子、兄弟姉妹)でトータルパッケージ、特別セットを購入された方が確認できた場合は、500円のQUOカードをプレゼントいたします。
入力された内容のコピーを送付いたします。メールアドレスをご記入下さい

■ 複数購入やご家族で同時ご購入の際も、メッセージ欄に「同送希望」の旨をご記入ください。
一配送3件まで同送可能です。
同封の場合は1件につき500円のQUOカードをプレゼントいたします。
(同封3件までなので最大2件分:1,000円分)

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