※ 診断を申込されたのはご本人ですか? はい、本人の申込みです いいえ、代理の申込みです ※ 診断する人の氏名 <!-- ※ 名前(姓) ※ ローマ字(姓) ※ 名前(名) ※ フリガナ(セイ)*全角カタカナ ※ フリガナ(メイ)*全角カタカナ --> ※ ローマ字(姓)半角大文字 ※ ローマ字(旧姓)半角大文字 ※ ローマ字(名)半角大文字 ※ 生年月日(年) 1926/昭和元年 1927/昭和2年 1928/昭和3年 1929/昭和4年 1930/昭和5年 1931/昭和6年 1932/昭和7年 1933/昭和8年 1934/昭和9年 1935/昭和10年 1936/昭和11年 1937/昭和12年 1938/昭和13年 1939/昭和14年 1940/昭和15年 1941/昭和16年 1942/昭和17年 1943/昭和18年 1944/昭和19年 1945/昭和20年 1946/昭和21年 1947/昭和22年 1948/昭和23年 1949/昭和24年 1950/昭和25年 1951/昭和26年 1952/昭和27年 1953/昭和28年 1954/昭和29年 1955/昭和30年 1956/昭和31年 1957/昭和32年 1958/昭和33年 1959/昭和34年 1960/昭和35年 1961/昭和36年 1962/昭和37年 1963/昭和38年 1964/昭和39年 1965/昭和40年 1966/昭和41年 1967/昭和42年 1968/昭和43年 1969/昭和44年 1970/昭和45年 1971/昭和46年 1972/昭和47年 1973/昭和48年 1974/昭和49年 1975/昭和50年 1976/昭和51年 1977/昭和52年 1978/昭和53年 1979/昭和54年 1980/昭和55年 1981/昭和56年 1982/昭和57年 1983/昭和58年 1984/昭和59年 1985/昭和60年 1986/昭和61年 1987/昭和62年 1988/昭和63年 1989/平成元年 1990/平成2年 1991/平成3年 1992/平成4年 1993/平成5年 1994/平成6年 1995/平成7年 1996/平成8年 1997/平成9年 1998/平成10年 1999/平成11年 2000/平成12年 2001/平成13年 2002/平成14年 2003/平成15年 2004/平成16年 2005/平成17年 2006/平成18年 2007/平成19年 2008/平成20年 2009/平成21年 2010/平成22年 2011/平成23年 2012/平成24年 2013/平成25年 2014/平成26年 2015/平成27年 2016/平成28年 2017/平成29年 2018/平成30年 2019/平成31年 2020/平成32年 ※ 生年月日(月) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 ※ 生年月日(日) 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 ※ 出生時間 不明 0時〜0時59分 1時〜1時59分 2時〜2時59分 3時〜3時59分 4時〜4時59分 5時〜5時59分 6時〜6時59分 7時〜7時59分 8時〜8時59分 9時〜9時59分 10時〜10時59分 11時〜11時59分 12時〜12時59分 13時〜13時59分 14時〜14時59分 15時〜15時59分 16時〜16時59分 17時〜17時59分 18時〜18時59分 19時〜19時59分 20時〜20時59分 21時〜21時59分 22時〜22時59分 23時〜23時59分 ※ 本人の出生地(都道府県) 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 ※ 性別 男性 女性 ※ 血液型 A型 B型 O型 AB型 ※ 本人の利き手 右手 左手 両利き ※ 母親の出生地(都道府県) 不明 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 ※ 母親の生まれた年 不明 1901/明治34年 1902/明治35年 1903/明治36年 1904/明治37年 1905/明治38年 1906/明治39年 1907/明治40年 1908/明治41年 1909/明治42年 1910/明治43年 1911/明治44年 1912/大正元年 1913/大正2年 1914/大正3年 1915/大正4年 1916/大正5年 1917/大正6年 1918/大正7年 1919/大正8年 1920/大正9年 1921/大正10年 1922/大正11年 1923/大正12年 1924/大正13年 1925/大正14年 1926/昭和元年 1927/昭和2年 1928/昭和3年 1929/昭和4年 1930/昭和5年 1931/昭和6年 1932/昭和7年 1933/昭和8年 1934/昭和9年 1935/昭和10年 1936/昭和11年 1937/昭和12年 1938/昭和13年 1939/昭和14年 1940/昭和15年 1941/昭和16年 1942/昭和17年 1943/昭和18年 1944/昭和19年 1945/昭和20年 1946/昭和21年 1947/昭和22年 1948/昭和23年 1949/昭和24年 1950/昭和25年 1951/昭和26年 1952/昭和27年 1953/昭和28年 1954/昭和29年 1955/昭和30年 1956/昭和31年 1957/昭和32年 1958/昭和33年 1959/昭和34年 1960/昭和35年 1961/昭和36年 1962/昭和37年 1963/昭和38年 1964/昭和39年 1965/昭和40年 1966/昭和41年 1967/昭和42年 1968/昭和43年 1969/昭和44年 1970/昭和45年 1971/昭和46年 1972/昭和47年 1973/昭和48年 1974/昭和49年 1975/昭和50年 1976/昭和51年 1977/昭和52年 1978/昭和53年 1979/昭和54年 1980/昭和55年 1981/昭和56年 1982/昭和57年 1983/昭和58年 1984/昭和59年 1985/昭和60年 1986/昭和61年 1987/昭和62年 1988/昭和63年 1989/平成元年 1990/平成2年 1991/平成3年 1992/平成4年 1993/平成5年 1994/平成6年 1995/平成7年 1996/平成8年 1997/平成9年 1998/平成10年 1999/平成11年 ※ 母親の生まれた月 不明 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 ※ 母親の生まれた日 不明 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 ※ 父親の出生地(都道府県) 不明 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 ※ 父親の生まれた年 不明 1901/明治34年 1902/明治35年 1903/明治36年 1904/明治37年 1905/明治38年 1906/明治39年 1907/明治40年 1908/明治41年 1909/明治42年 1910/明治43年 1911/明治44年 1912/大正元年 1913/大正2年 1914/大正3年 1915/大正4年 1916/大正5年 1917/大正6年 1918/大正7年 1919/大正8年 1920/大正9年 1921/大正10年 1922/大正11年 1923/大正12年 1924/大正13年 1925/大正14年 1926/昭和元年 1927/昭和2年 1928/昭和3年 1929/昭和4年 1930/昭和5年 1931/昭和6年 1932/昭和7年 1933/昭和8年 1934/昭和9年 1935/昭和10年 1936/昭和11年 1937/昭和12年 1938/昭和13年 1939/昭和14年 1940/昭和15年 1941/昭和16年 1942/昭和17年 1943/昭和18年 1944/昭和19年 1945/昭和20年 1946/昭和21年 1947/昭和22年 1948/昭和23年 1949/昭和24年 1950/昭和25年 1951/昭和26年 1952/昭和27年 1953/昭和28年 1954/昭和29年 1955/昭和30年 1956/昭和31年 1957/昭和32年 1958/昭和33年 1959/昭和34年 1960/昭和35年 1961/昭和36年 1962/昭和37年 1963/昭和38年 1964/昭和39年 1965/昭和40年 1966/昭和41年 1967/昭和42年 1968/昭和43年 1969/昭和44年 1970/昭和45年 1971/昭和46年 1972/昭和47年 1973/昭和48年 1974/昭和49年 1975/昭和50年 1976/昭和51年 1977/昭和52年 1978/昭和53年 1979/昭和54年 1980/昭和55年 1981/昭和56年 1982/昭和57年 1983/昭和58年 1984/昭和59年 1985/昭和60年 1986/昭和61年 1987/昭和62年 1988/昭和63年 1989/平成元年 1990/平成2年 1991/平成3年 1992/平成4年 1993/平成5年 1994/平成6年 1995/平成7年 1996/平成8年 1997/平成9年 1998/平成10年 1999/平成11年 ※ 父親の生まれた月 不明 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 ※ 父親の生まれた日 不明 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 <!-- アロマコインの色 レッド ピンク オレンジ イエロー グリーン ブルー パープル ラッキーナンバー 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 --> ※ Q1あなたが普段よく使う色は何色ですか? 1.レッド 2.オレンジ 3.グリーン 4.ブルー 5.パープル 6.イエロー ※ Q2あなたが理想とする(憧れる)人のイメージは何色ですか? 1.レッド 2.オレンジ 3.グリーン 4.ブルー 5.パープル 6.イエロー ※ Q3あなたが普段使わない色は何色ですか? 1.レッド 2.オレンジ 3.グリーン 4.ブルー 5.パープル 6.イエロー ※ Q4バースカラーインストラクターに興味がありますか? 1.興味ある 2.検討中 3.興味ない 4.存在を知らない ※ Q5ご家族(2親等内)でバイブルセットを購入された方がいますか? いない いる(親子関係) いる(兄弟姉妹) いる(それ以外) Q6 ご家族で購入された方の 1:お名前 2:ご関係 3:生年月日 4:診断番号をご記載ください。 ■ ご家族(2親等内:親子、兄弟姉妹)でトータルパッケージ、特別セットを購入された方が確認できた場合は、500円のQUOカードをプレゼントいたします。 ※ 入力された内容のコピーを送付いたします。メールアドレスをご記入下さい ■ 複数購入やご家族で同時ご購入の際も、メッセージ欄に「同送希望」の旨をご記入ください。 一配送3件まで同送可能です。 同封の場合は1件につき500円のQUOカードをプレゼントいたします。 (同封3件までなので最大2件分:1,000円分) メッセージ欄